Inscription cours 2020-2021

PAIEMENT DE L'ASSURANCE + COTISATION SUR LE COMPTE : EQUISTAL BE95 340-1817024-58

En communication : NOM + PRENOM

PAIEMENT STAGE EN LIQUIDE OU SUR : "GS STABLES" UNIQUEMENT : BE54 363-1043098-97

En communication : NOM+PRENOM

Nom

Prénom

Date de naissance

Taille ( en cm) pour la une bonne répartition des groupes

+ -

GSM 1

GSM 2

Rue et numéro

Ville

Code postal

Niveau d'équitation

Débutant (initiation)

Bon débutant

Semi-confirmé

Confirmé

Licence LEWB

oui

non

Si "OUI", introduire le numéro de licence

Assurance et cotisation

64€( du 1/09/2019 au 31/12/2020)

10€ ( assurance temporaire pour les stages : max 1 semaine )

Je possède déjà une assurance à la ligue LEWB VALIDE ( merci d'indiquer le numéro de licence)

Jour de cours souhaité

E-mail

Allergie(s)

Si oui, le(s)quel(s) ?

En cas d'urgence, j'autorise le responsable du centre Equistal à prendre toutes les mesures nécessaires pour l'enfant, après avoir essayé de contacter les parents.

Je souhaite que mon enfant figure sur les photos de ce site internet

oui

non

Message/Remarques

J'ai vu les coordonnées de paiement ci -dessus

Validité de l'abonnement 3 mois (5 mois si tous les 15jrs)

Prévenir 24h à l'avance en cas d'absence au cours ( sauf certificat) sinon le cours est compté

Apporter la somme en liquide sous enveloppe nom + prénom + heure de cours ( Abonnement ou séance)

Abonnement au cours non remboursable et nominatif

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Rue du centre 59

1404 Bornival

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