Assurance et cotisation

PAIEMENT DE L'ASSURANCE + COTISATION SUR LE COMPTE : EQUISTAL BE95 340-1817024-58

En communication : NOM + PRENOM

Nom

Prénom

Date de naissance

GSM 1

GSM 2

Rue et numéro

Ville

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Assurance et cotisation

55€ ( assurance et cotisation du 1/0/2020 au 31/12/2020)

10€ ( stage max 1 semaine )

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J'ai vu les coordonnées EQUISTAL : ING BE95-340-1817024-58 avec nom + prénom

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j'ai lu les conditions générales d'assurance de la LEWB ( liens en dessous de ce formulaire )

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Conditions générales assurance LEWB

Voici le lien vers les conditions générales pour l'assurance, merci d'en prendre connaissance

lewb-assurances-conditions-generales-par

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